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非医疗保健专业人员报告者信息

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报告者是否接受随访

是

否

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患者信息

姓

名

性别

男

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未知

年龄

民族

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汉族

其他族

出生日期

体重(kg)

身高(cm)

原患疾病 (如有)

医院名称

病历号/门诊号

对原患疾病的影响

不明显

病程延长

病情加重

导致后遗症

导致死亡

既往药品不良反应/事件

有

无

导致死亡

相关重要信息

吸烟史

饮酒史

妊娠期

肝病史

肾病史

过敏史

其他

药品信息

怀疑药品（医生，患者等报告者认为可能与不良反应发生有关的药品）

药品名称

是否艾森产品

是

否

药品上市许可持有人

杭州艾森医药研究有限公司

批准文号

生产批号

单次服用药量

频次

给药途径

治疗疾病

用药起始日期

用药结束日期

对药品采取的措施

请选择

停止用药

减少剂量

增加剂量

剂量不变

不详

不适用

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合并用药（不良反应发生时，患者同时使用的其他药品）

批准文号

药品名称

通用名称

生产厂家

生产批号

单次服用药量

频次

给药途径

用药原因

用药起始日期

用药结束日期

添加下一条合并用药信息

添加+

不良事件

不良事件1

不良事件名称

发生日期

结束日期

不良事件的结果

请选择

痊愈

好转

未好转

不详

有后遗症

死亡

是否严重

是

导致死亡

危及生命

导致住院或住院时间延长

导致永久或显著的残疾

导致永久或显著的残疾/功能丧失

先天异常/出生缺陷

导致其他重要医学事件

否

报告者认为与怀疑药品（艾森产品）的相关性

请选择

肯定有关

很可能有关

可能有关

可能无关

待评价

无法评价

停药或减量后，不良反应是否消失或减轻？

是

否

不明

未停药或未减量

再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？

是

否

不明

未再次使用

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（不良事件相关）过程描述（包括发生场所、症状、体征、临床检验等及处理情况）

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